Vilhjálmur Ari Arason, heimilislæknir
“í Læknablaðinu fyrir nokkrum árum, er greint frá rannsókn sem sýnir að um þriðjungur fullorðinna Íslendinga er með of lágt D-vítamín í blóði eða undir 30 ng/mL, en helmingi fleiri ef neikvæð fylgni við hækkun á PTH hormóni (kalkhormóninum) er notað sem viðmið yfir vetrarmánuðina og sem samsvaraði engu að síður inntöku á D-vítamíni upp á 600-800 einingum daglega í rannsókninni.”
Nú á haustdögum eftir umræður um alvarlegann “vítamínskort” í heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, á Landspítalanum og í yfirfullum bráðamóttökum sl. misseri, er rétt að fjalla enn og aftur um vítamínið sem flestum okkur vantar hvað mest í skammdeginu og þar sem hver og einn þarf að vera ábyrgur, fyrir sig og sína. Sennilega eru fá lífefni nauðsynlegri líkamanum en D-vítamínið enda var ætlast til að við framleiddum það sjálf eins og aðra hormóna í upphafinu með tilstuðlan sólar. Fyrir tugþúsundum árum þegar sólin fékk að skína á forvera okkar, allt árið um kring. Löngu síðar þegar við fluttum okkur frá sólinni og Adam fékk ekki lengur að vera í paradís, urðum við að treysta á inntökuna með fæðunni, sjávarfangi og innmatnum. Því meira sem við fluttum okkur norðar.
Alltaf hefur þannig verið vitað að sólin er grundvöllur lífs okkar á jörðinni og okkar mesti lífsgjafi. En sólargeislunum er misskipt. Á Íslandi sést hún lítið hálft árið og geislarnir oft ansi veikir og landinn því oft fölur. Framleiðsla D-vítamíns í líkamanum er engu að síður öllum mikilvæg og verður aðeins fyrir tilstuðlan sólargeislanna sem þurfa þá að fá að skína á okkur. Aðeins lítill hluti D-vítamíns kemur úr fæðunni að öllu jöfnu. Helst þó úr innmat úr dýrum og fiski sem inniheldur mest af D-vítamíninu og við átum eða drukkum sem lýsi um aldir til að geta komist af. Nauðsynlega fæðu sem við getum bætt okkur upp D-vítamínskortinn og fengið þannig nauðsynlegustu omega fitusýrurnar í leiðinni. Kalda fitu úr fiski sem er ekkert síður nauðsynleg til mótvægis við alla hörðu dýrafituna og kólesterólið og sem nánast getur storknað í æðunum okkar.
D-vítamínið er ekki bara fyrir beinin eins og margir halda. Svo þau endist okkur til gamals aldurs og til að þau bogni ekki hjá börnum og brotni af minnsta tilefni hjá öldruðum. Ekkert síður til að sprorna gegn hörgulsjúkdómum, tengt ýmsum vöðva- og taugasjúkdómum. Líka til að styrkja ónæmiskerfið og sem vinnur þannig gegn sýkingum og flensunum í vetur. Nokkuð sem gott er að hafa í huga varðandi börnin okkar sem fá svo oft eyrnbólgur. Eins gegn sleni, slappleika og þunglyndi, jafnvel sjálfum krabbameinunum. Sjúkdómar sem ekki síst tengjast álagi á okkur alla daga og ýmsum umhverfisþáttum. Lengi var t.d. þekktur áhrifamáttur sólarinnar í meðferð á berklum. Á ýmsan hátt má segja að líkja megi D-vítamíninu meira við lífsnauðsynlegt hormón, en sem við því miður framleiðum ekki sjálf án sólar eða án inntöku með ákveðnum fæðuefnum. En sem við betur fer getum líka tekið inn í lyfjaformi til að hressa okkur og bæta, eða sem viðbætt í lýsið okkar kaldhreinsaða.
Lítum nú aðeins nánar á kalkbúskapinn og hlutverk d- vítamíns í kroppnum. D-vítamínið virkar eins og fituleysanlegt forstig hormóns, í aðalega formunum D3 (calcitriol) eða D2 (calcidiol). D- vítamínið er nauðsynlegt fyrir eðlilegan kalkbúskap, upptöku á kalki úr meltingarveginum og til að bein geti kalkað eðlilega og beingerst. Það gerist eftir að það hefur verið virkjað í lifur og síðar í nýrum í 1-25-hydroxy-vítamin D3 (25[OH]D). Ef hins vegar vöntun er á virku D-vítamíni, leysist kalkið upp úr beinunum fyrir tilstuðlan klakhormóns (PTH) sem hækkar um leið og kalkið lækkar í blóðinu. Kalkið er líkamanum mjög mikilvægt í allskonar starfsemi og það því hirt hiklaust úr helsta forðabúrinu, beinunum okkar, ef með þarf með tilstuðlan PTH. Annar góður mælikvarði á ónógu D-vítamíni er því hækkun á PTH í blóði.
Algengasta sjúkdómsmyndin sem við sjáum daglega er beinúrkölkun hjá eldri konum sem kýtast saman, fá oft kryppu og brotna af litlu tilefni. En svo þarf ekki að vera. Verst er þegar konur liggja lágt í beinmassa við tíðarhvörfin og tapa síðan hratt kalki úr beinunum þegar kvenhormónið (eostrógenið) vernda þær ekki lengur. Þegar greining á úrkölkun liggur fyrir er þó oft reynt að gefa ákveðin lyf til að fyrirbyggja frekari beinþynningu en sem ná þó aldrei að bæta fyrir það sem tapast hefur. Konum í tíðarhvörfum er því ráðlagt að fara í beinþéttnimælingu (t.d Beinþéttnirannsóknarstofu LSH í Fossvogi) til að sjá hver beinmassi þeirra er. Ekki síst til að geta haft viðmið síðar og til að sjá hvort þær tilheyri þeim hópi kvenna sem missa hratt sinn beinmassa eftir tíðarhvörfin. Sú áhætta er mjög einstaklingsbundin og að hluta bundin í erfðir. Mjög feitar konur og eins grannar konur, sérstaklega þær sem reykja, eru almennt í meiri áhættu en aðrar.
Í fyrravetur var mikið spurt um D-vítamínmælingar í blóði í kjölfar ágætis greinar í Læknablaðinu. Ef einhver hefur ekki tekið inn D-vítamín yfir vetrarmánuðina að þá má fyrirfram gera ráð fyrir við að viðkomandi sé lágur í D-vítamínmælingu. Niðurstaða mælingar er því oft fyrirséð og óþörf enda kostnaðarsöm. Annað gildir auðvitað ef verið er að leita skýringa á hinum ýmsum krankleikum sem rekja má e.t.v. til skortseinkenna. Ekki síst vöðvaslappleika, vöðvaþreytu og annarra sjúkdóma og ýmissa lyfjameðferða.
Umræða um nýja ráðlagða skammta af D vítamíni
Í leiðbeiningum bandarískra innkirtlasérfræðinga frá því fyrir 3 árum, er ráðlagt að D3-vítamín magn í blóði (25-hydroxy-vítamin D (25[OH]D)) haldist milli 40-60 ng/mL bæði hjá fullorðnum og börnum. Áður var miðað við 30 ng/mL eins og hér á landi. Samkvæmt tölum úr rannsókn sem birtist í annarri eldri grein í Læknablaðinu fyrir nokkrum árum, er um þriðjungur fullorðinna Íslendinga undir 30 ng/mL, en helmingi fleiri ef neikvæð fylgni við hækkun á PTH hormóni er notað sem viðmið yfir vetrarmánuðina og sem samsvaraði engu að síður daglegri inntöku á D-vítamíni upp á a.m.k. 15-20 µg/dag (600-800 einingar). Ráðlagður dagskammtur af þorskalýsi fyrir fullorðna er 10 ml. sem innihalda aðeins 18,4 µg af D-vítamíni (735 einingar). (Lýðheilsustöð ráðleggur 10 µg af D-vítamíni á dag fyrir alla yngri en 61 árs. Fyrir 61 árs og eldri ráðleggur Lýðheilsustöð 15 µg. en sem eru þá samt ekki nógu stórir miðað við fyrrnefndar rannsóknarniðurstöður.
Síðan bandarísku leiðbeiningarnar komu úr hefur mikið verð rætt um gild D vítamínmælinga í blóði, m.a. til að ná sem ásættanlegustu mörkum. Efnið var til ítarlegrar umfjöllunar á Evrópuþingi evrópskra hormónasérfræðinga sl. vor (2013 European Congress of Endocrinology). Eins vegna hættunnar sem getur fylgt of háu kalkmagni í blóði, meiri hættu á myndun nýrnasteina, jafnvel vöðvastífleika, þreytu og ógleði sem getur átt sér stað við ofskömmtun D vítamíns (> 80 ng/mL í blóði).
Á ráðstefnunni vorueinnig kynntar niðurstöður mjög stórrar afturvirkar rannsóknar Dror og félaga við háskólann í Jerúsalem sem birtar voru í læknatímaritinu the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Niðurstöðurnar sýna að hærra gildi en 36 ng/mL D vítamíns í blóði getur jafnvel verið varasamt m.t.t. æðakölkunar, kransæðasjúkdóma og skyndidauða. Höfundar rannsóknarinnar mæla með að setja efri öryggismörk D vítamíns í blóði við 36 ng/mL, en ekki að miða við 60 eins og bandarísku ráðleggingarnar segja til um.
Sérfræðingahópur á vegum Landspítla og Landlæknisembættisins hefur í ljósi umræðunnar sl. ár um D-vítamínskort og mikinn fjölda mælinga á D-vítamíni í blóði sett fram vinnureglur (júní 2012). Þeir telja að ekki sé þörf á almennri skimun og ekki sé réttlætanlegt að mæla D-vítamínstyrk í blóði þegar ekki er líklegt að niðurstaða breyti ráðleggingum um dagskammt. Rétt er hins vegar að hugleiða mælingu á sermisstyrk 25 OH D-vítamíns í áhættuhópum, en hafa ber í huga að D-vítamíngjöf í forvarnarskyni er hluti af meðferð í flestum þeirra.
Dagleg D-vítamíninntaka þarf því að lágmarki að vera allt að helmingi hærri (um 1000 einingar) til að hægt sé að fyrirbyggja nokkuð örugglega skort og skortseinkenni. Síðan þyrfti að tvöfalda þá skammta (upp í um 2000 einingar) við erfiðar aðstæður. Eins og t.d. þegar konur eru ófrískar og þegar sjúklingar þurfa að glíma við alvarleg veikindi enda lítil sem eingin hætta af ofskömtun á D-vítamíni þó skammtar séu hærri í skamman tíma. Alvarlegur D-vítamín skortur er hins vegar skilgreindur þegar 25[OH]D gildið fer undir 20 ng/mL og sem ætla hefur mátt að um 10% þjóðarinnar sé haldinn. Þá þarf mikið hærri skammta í byrjun til að hlaða líkamann upp af D3-vítamíni og bæta fyrir skortinn eins og greint var frá í greininni í Læknablaðinu fyrir 2 árum. Ekki er hægt að ráðleggja of mikla inntöku af lýsi sem myndi þá innihalda allt of mikið af A-vítamíni og hættu á A-vítamíneiturun.
ATHUGASEMD FRÁ BEINVERND! Embætti landlæknis hefur síðan greinin var birt fyrst hækkað ráðlagðan dagskammt (RDS) í 15 míkrógrömm (µg) fyrir 10 ára og til 70 ára aldurs. Fyrir 71 árs og eldri hefur RDS fyrir D-vítamín verið hækkaður í 20 µg. Fyrir ungbörn og börn 1–9 ára er RDS 10 µg.
SAMANTEKT
Hér á landi hafa viðmiðunarmörkin á D vítamíni í blóði verið sett við 30 ng/ml (sem samsvarar að meðaltali um 600 – 800 einingum daglega) og talað um alvarlegan skort ef gildið er fyrir neðan 20 ng/mL. Meðalvegurinn er oft vandrataður, en dagleg neysla Vítamíns D3 (D2) milli 1000-2000 IU af D vítamíni ætti að treysta að viðkomandi sé ávalt innan góðra marka, en að sama skapi ættum við að forðast ofskömmtun (>4000 IU). Allavega er minni áhætta að vera aðeins ofan við viðmiðunarmörkin en undir, ekkert síður m.t.t. áhættunnar á að fá kransæðasjúkdóm þá vegna D vítamínsskorts.
Það er til mikils að vinna að byggja upp sem mestan meinmassa og passa alltaf upp á kalkneysluna, næga D-vítamíninntöku og að fá nógu mikla hreyfingu. Að passa upp á beinin sín strax frá unga aldri er sennilega besta bankainneign sem nokkur getur lagt fyrir til fullorðinsáranna þessa daganna. D vítamínið hefur auk þess mikilvæg áhrif á vöðva, hjarta- og æðakerfið, ónæmiskerfið og jafnvel taugakerfið út allt lífið. Best er að taka D-vítamínið með fitu/olíu þar sem það er fituuppleysanlegt vítamín. Fyrr á öldum var þekkingin á heilsunni hluti af alþýðuvísindunum sem vel var passað upp á, og eins og efni stóðu til. Með nýjum leiðbeiningum manneldisráðs um skömmtun D-vítamíns sem eru væntanlegar, verða vonandi ný kaflaskil í heilsuverndinni hvað D-vítamínið varðar. Vítamínið sem kemur í stað sólar á Íslandi.
Á Heiðarhorni 28.10.2012
Ýmsar heimildir og tenglar:
http://blog.pressan.is/vilhjalmurari/2013/05/03/d-vitaminid-hjartad-og-u-beygjan/
http://blog.pressan.is/vilhjalmurari/2011/02/15/d-vitamin-og-sterkar-islenskar-konur/
http://blog.pressan.is/vilhjalmurari/2010/09/24/fagur-fiskur/
Hvað kemur í stað sólar? Samfélagið í nærmynd 11.10.2011 (viðtal)
Kastljós 21.10.2011; viðtal við Dr. Michael Holick frá Boston University.
http://www.laeknabladid.is/2004/1/fraedigreinar/nr/1515/
http://www.laeknabladid.is/tolublod/2011/02/nr/4111
http://www.laeknabladid.is/tolublod/2011/09/nr/4303
http://jcem.endojournals.org/content/early/2011/06/03/jc.2011-0385.abstract?rss=1http://www.mbl.is/frettir/innlent/2013/11/15/radleggja_meira_d_vitamin/
Höfundur: Vilhjálmur Ari Arason, heimilislæknir (1991) á Heilsugæslunni Firði, Hafnarfirði. Vilhjálmur hefur starfað á Slysa- og bráðamóttöku LSH sl. 30 ár, nú sem lausráðinn. Doktorspróf frá Læknadeild HÍ 2006 og klínískur dósent við Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins (HH) frá 2009. Hann lætur sér sérstaklega annt um gott og réttlátt heilbrigðiskerfi og skynsamlega notkun lyfja.
